Вопрос? Модальное окно с доп. полем

Здравствуйте! подскажите как сделать или у кого может есть шаблон модального окна с доп. полем, как сделать или поделитесь если у кого есть! Заранее Спасибо!

 

HTML:

<span onclick="DLEalert('Содержимое модального окна. Можно вставить html код, или просто текст. К примеру вывести доп поле: [xfvalue_X]', 'Заголовок модального окна');return false">показать модальное окно</span>